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Dr.廉澤コンサルティング依頼申込

Dr.廉澤コンサルティング依頼申込は下記の項目をご記入ください。

手術指導の費用につきましては、葉月会事務局へお問い合わせください。

【葉月会事務局】TEL:072-730-8200


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ご依頼内容 
葉月会でのCT検査の実施 
病院名 
担当獣医師名 
電話番号 
※常時確実に連絡のとれる電話番号をお書きください。
FAX番号
E-mail 
飼い主様のお名前 
飼い主様のお名前(フリガナ) 
飼い主様ご連絡先 
動物のお名前 
※漢字名の場合フリガナもお願いいたします。
動物の生年月日 
※例:2015年7月1日生まれ
動物の種類 
動物の種類 - その他の方
※その他の種類を選択された方はご記入ください。
動物の品種 
動物の性別 
動物の体重(kg) 
※単位はkg(キログラム)でご入力ください
病歴 
主訴