ホームDr.廉澤コンサルティングDr.廉澤コンサルティング依頼申込 Dr.廉澤コンサルティング依頼申込 Dr.廉澤コンサルティング依頼申込は下記の項目をご記入ください。 手術指導の費用につきましては、葉月会事務局へお問い合わせください。 【葉月会事務局】ＴＥＬ：072-730-8200 ※は必須項目になります。 ご依頼内容 ※ WEB症例相談 手術指導(葉月会でOPE) 手術指導(貴院院内でOPE) 葉月会でのCT検査の実施 ※ 希望する 希望しない(実施済) 対応希望日 ※ ※予約状況等によりご希望に沿いかねる場合がございます 病院名 ※ 担当獣医師名 ※ 電話番号 ※ ※常時確実に連絡のとれる電話番号をお書きください。 FAX番号 E-mail ※ 飼い主様のお名前 ※ 飼い主様のお名前(フリガナ) ※ 飼い主様ご連絡先 ※ 動物のお名前 ※ ※漢字名の場合フリガナもお願いいたします。 動物の生年月日 ※ ※例：2015年7月1日生まれ 動物の種類 ※ 犬 猫 その他 動物の種類 - その他の方 ※その他の種類を選択された方はご記入ください。 動物の品種 ※ 動物の性別 ※ オス 去勢オス メス 避妊メス 動物の体重(kg) ※ ※単位はkg（キログラム）でご入力ください 病歴 ※ 主訴 ※
