Medical Support

一般の動物病院では対応が難しい症例を主治医の先生と相談しながら診療のサポートを行っております。

皮膚科診療 初診 申込書

お問い合わせは下記の項目よりお気軽にお問い合わせください。
は必須項目になります。

ご希望日 
第1希望 
日付と時間をご記入ください。
第2希望 
日付と時間をご記入ください。
貴院名 
担当獣医師名
ご住所
お電話番号 
E-mail
飼い主様のお名前 
動物のお名前 
動物の種類 
動物の種類 - その他
※その他の種類を選択された方はご記入ください。
動物の品種 
動物の性別 
動物の生年月日 
飼育環境 
その他の特徴
葉月会会員 
発症年齢又は時期 
記入例) ○歳○ヶ月頃 / 2011年4月1日頃
初発の部位 
痒みの程度 
皮膚以外の既住症 
治療薬とその反応(投薬量及び期間もご記入下さい) 
飼い主様又は主治医が最も問題とする点 
診療に来られる方 
飼い主様の連絡先 1 
お預かりした動物と御家族に関する情報は、弊社皮膚科診療サポートの診察の為だけに使用させていただき、他へ流用することは一切ございません。ただし、卒後教育のための参考症例として利用させていただく場合もございます。事前にご承諾いただけますでしょうか。 

**********************************
この時点ではまだ申し込みは完了していません。

必須項目の記入漏れがないかご確認の上、「送信する」を押してください。
一つでも記入漏れがあると送信できません。
次の画面にて記入した内容を再度確認し、送信をお願いします。
その後、受付完了メールが送信されます。
**********************************