一般の動物病院では対応が難しい症例を主治医の先生と相談しながら診療のサポートを行っております。 ホーム医療サポート体外循環心臓手術体外循環心臓手術相談フォーム 体外循環心臓手術相談フォーム お問い合わせは下記の項目よりお気軽にお問い合わせください。 ※は必須項目になります。 貴院名 ※ 先生のお名前 ※ 貴院住所 ※ 連絡先TEL(固定) 連絡先TEL(携帯) ※ ※常時確実に連絡のとれる電話番号をお書きください。 FAX番号 ※ E-mail ※ 当方から連絡可能な時間帯 ※ 午前(AM) 午後(PM) 夕方(PM6時以降) 夜(PM10時以降) 飼い主様のお名前 ※ 飼い主様ご連絡先TEL(固定) 飼い主様ご連絡先TEL(携帯) ※ 来院予定者 ※ 飼い主様のみ 主治医の先生 主治医の先生と飼い主様がご一緒に 動物のお名前 ※ 生年月日 ※ 品種 ※ 性別 ※ オス 去勢オス メス 避妊メス 体重 ※ 単位はkg(キログラム)でご記入ください。 症状あるいは特記事項 ********************************** この時点ではまだ申し込みは完了していません。 必須項目の記入漏れがないかご確認の上、「送信する」を押してください。 一つでも記入漏れがあると送信できません。 次の画面にて記入した内容を再度確認し、送信をお願いします。 その後、受付完了メールが送信されます。 **********************************