Medical Support

一般の動物病院では対応が難しい症例を主治医の先生と相談しながら診療のサポートを行っております。

MRI・CT検査依頼フォーム

お問い合わせは下記の項目よりお気軽にお問い合わせください。
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依頼の検査内容 
MRI・CT検査を希望される日程 
第一希望
※日付と時間帯を記入ください。
第二希望
※日付と時間帯を記入ください。
ご依頼動物病院名 
担当獣医師名
ご住所
電話番号 
※常時確実に連絡のとれる電話番号をお書きください。
FAX番号 
E-mail
葉月会会員 
飼い主様のお名前 
飼い主様の連絡先 1 
飼い主様の連絡先 2
飼い主様ご住所
動物のお名前 
生年月日 
動物の種類 
動物の種類 - その他の方
※その他の種類を選択された方はご記入ください。
動物の品種 
患者の性別 
マイクロチップ 
患者の体重 
単位はkg(キログラム)でご記入ください。
病歴と主訴(特にこの症例で大切であると思われる点) 
先生の仮診断名
センターに来られる方 
持参可能な検査結果 
費用の請求先 
この画像を卒後教育に使用することを許可します。 
飼い主様に麻酔のリスクを説明し、インフォームドコンセントを頂いています。 

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次の画面にて記入した内容を再度確認し、送信をお願いします。
その後、受付完了メールが送信されます。
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